Hvis du har tegnet kaskoforsikring på din bil, og du kommer ud for et uheld, hvor der ikke er nogen modpart indblandet, har du mulighed for at anmelde din skade til os telefonisk på tlf. 70 13 80 80 hverdage mellem 08.30–14.00. Vi beder dig oplyse policenummeret på din bilforsikring.
ID=633620990799375000
Ver. 0.9		  
Forsikringstager  
   
 
  Anmeldelse bil
  Stilling:
Navn:
Adresse:
Postnr.: By:
 


Telefon privat/arbejde:
Eventuel e-mail:
Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr:
CPR-nr.:                     Policenummer:
 
Forsikrede bil
Registreringsnummer
Fabrikat/type
Farve
Årgang
Indgår bilen i momsreg. virksomhed?
JaNej
Fører
Føreren er:
ForsikringstagerÆgtefælle/samleverhjemmeboende barnlånerandre - angiv:
Har fører gyldigt kørekort til bilen?
JaNej
Kørekortnr.
Udstedt den? (dato)
Førerens navn (Hvis forsikringstager ikke er fører)
Adresse
Postnr.
By
Telefon
Cpr.nr.
Skadedato og skadested
Hvornår skete skaden? (dato og tidspunkt)
Hvor skete skaden? (gadenavn og by)
Politianmeldelse
Politianmeldt
NejJa Stationens navn:
Alkotest (ballon)
JaNej
Spritusprøve (blod)
JaNej
Skade på bilen
Hvilken skade er sket på bilen?
Skaden på bilen bedes markeret med O
Hvis bilen ikke allerede er indsat til reparation, beder vi dig indsætte bilen på værksted og anmode om at kontakte vores taksator. Vi gør opmærksom på, at reparation ikke må påbegyndes, før taksatoren har besigtiget skaden.
Skal skaderne repareres?
JaNej
Beskrivelse af hændelses-forløbet (eventuel yderligere forklaring og rids kan vedlægges)
Personskade Ved skade på mindreårige - venligst forældres navn.
Navn
Adresse
Postnr. og By
Hvori består skaden?
Skadelidte var (Fører, passager, andet)
Skade på ting (der ikke tilhører forsikringstager)
Ting
Skadens omfang
Ejer
Hvor befandt tingen sig?
Underskrift
Jeg erklærer herved at de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold.
Sted og dato
Forsikringstagerens underskrift