ID=633620990333750000 Ver. 0.9   Forsikringstager       GF-FORSIKRING A/S Jernbanevej 65 5210 Odense NV Telefon: 70 13 80 80 Telefax: 72 24 45 01 CVR-nr. 26 23 14 18     Anmeldelse bil skade med kendt modpart   Stilling: Navn: Adresse: Postnr.: By:   Telefon privat/arbejde: Eventuel e-mail: Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr: CPR-nr.:                     Policenummer:   Forsikrede bil Registreringsnummer Fabrikat/type Årgang Farve Indgår bilen i momsreg. virksomhed JaNej Er du abonnent ved redningskorps/klub? JaNej Fører ForsikringstagerÆgtefælle/samleverHjemmeboende barnLåner/leaserReparatørAndre Har fører gyldigt kørekort til bilen JaNej Kørekortnr. udstedt den Førerens navn (hvis forsikringstager ikke er fører) Adresse Postnr. By Telefon Cpr.nr. Skadedato og skadested Hvornår skete skaden? (Dato og tidspunkt) Hvor skete skaden? (Gadenavn og by) Politianmeldelse Politianmeldt NejJa Stationens navn: Alkotest (ballon) JaNej Spiritusprøve (blod) JaNej Skader på bilen Hvis bilen ikke allerede er indsat til reparation, beder vi dig indsætte bilen på værksted og anmode om at kontakte vores taksator. Vi gør opmærksom på, at reparation ikke må påbegyndes før taksatoren har besigtiget skaden. Skader på egen bil? Skader på bilen bedes markeret med O skal skaderne repareres? JaNej Modpart BilMotorcykelKnallertCykelFodgængerAndet Modpartens navn Adresse Postnr. By Telefon Forsikringsselskab Policenummer Registreringsnummer Mærke, type, farve på bilen Modpart Skader på modpartens køretøj? Skader på bilen bedes markeret med O Er modpartens køretøj kaskoforsikret? JaNejVed ikke Beskrivelse af hændelsesforløbet (eventuelt yderligere forklaring og rids kan vedlægges) Rids over uheldsstedet (eventuelt yderligere forklaring og rids kan vedlægges) Beskrivelse af uheldsstedet Hvem kørte på motorvej JegModpart Hvor kom modparten fra? HøjreVenstre Hvem kørte på afmærket hovedvej? JegModpart Hvor kom modparten fra? ForfraBagfra Hvem kørte fra vej med vigepligt? JegModpart Holdt modparten parkeret? Uden lysMed lys Hvem kørte på offentlig/privat vej JegModpart Hvilke lygter havde du tændt? IntetPositionslysNærlysFjernlysBlinklys Hvem kørte fra markvej, ejendom, privat grund JegModpart Var gadebelysningen tændt? JaNej Vejret (lyst, mørkt, klart, tåget eller andet) Din hastighed i km/t: Modpartens hastighed i km/t: Personskade (ved skade på mindreårige - venligst forældres navn. Navn Adresse Postnr. By Hvori består skaden? Skadelidte var (Fører, passager, andet) Skade på ting (der ikke tilhører forsikringstager) Ting Skadens omfang Ejer Befandt tingen sig i din bil? JaNej Vidner (som ikke befandt sig i de implicerede biler) Navn Adresse Postnr. By Telefonnr. Hvor befandt vidnet sig? Navn Adresse Postnr. By Telefonnr. Hvor befandt vidnet sig? Ansvar Hvem har efter din mening ansvaret og hvorfor? Underskrift Jeg erklærer herved at de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold. Sted og dato Forsikringstagerens underskrift