Hund

Skadevolder

Hvem har forvoldt skaden? (navn og adresse)

Hvorfor var hunden på stedet?

Er hunden dækket af anden ansvarsforsikring?

Hvis ja (selskab og policenr.)

Skadedato

Hvornår skete skaden? (dato og tidspunkt)

Hvor skete skaden? (adresse)

Eventuel skadelidte/ modpart

Navn

Adresse

Postnr.

Telefon/mobil

Forsikringsselskab

Policenr.

Hører skadelidte til din husstand?

Nej

Er skadelidte i familie med dig eller andre fra din husstand?

Nej

Er eller var den skadelidte beskæftiget/ansat hos dig

Nej

Er den skadelidte medejer af din virksomhed?

Nej

Politi-anmeldelse

Politianmeldt?

Nej

Ja - Stationens navn:

Hvornår? (dato)

Hvem anmeldte skaden? (navn og adresse)

Oplysninger om skaden

Hvordan skete skaden? (Beskrives udførligt, selvom politirapport er optaget - Vedlæg eventuel supplerende forklaring)

Ansvar for uheldet

Hvem mener du bærer ansvaret for uheldet?

Hvorfor?

Vidner til uheldet

Stilling

Navn

Adresse

Postnr. og by

Telefonnr. privat

Telefonnr. arbejde

Telefonnr. privat

Telefonnr. arbejde

Udfyldes kun ved personskade

Hvilken personskade er der sket?

Skadelidtes cpr-nr.

Er skadelidte under lægebehandling?

Nej

Hvis ja, hos hvilken læge? (navn og adresse)

Er skadelidte ulykkesforsikret?

Nej

Hvis ja (selskab og policenummer)

Er skaden anmeldt til den lovpligtige arbejdsforsikring?

Hvis ja (selskab og policenummer)

Udfyldes kun ved tingskade

Var det beskadigede forsikret (f.eks. bilkaskoforsikret, bygningskaskoforsikret, indboforsikret)

Nej

Hvilket forsikringsselskab?

Policenr

Reg.nr. på bil

Er skaden anmeldt dertil?

Nej

Var det beskadigede overladt til nogen af de forsikrede

Nej

Hvis ja - fra hvilken dato?

Er der fremsat erstatningskrav mod dig?

Nej

Kravets størrelse?

Er kravet rimeligt?

Hvilke ting er beskadigede, og hvilke skader er der sket?

Købsdato

Købspris

Underskrift

Jeg erklærer hermed de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold.

Sted og dato

Forsikringstagerens underskrift