ID=633620975237343750 Ver. 0.9   Forsikringstager       GF-FORSIKRING A/S Jernbanevej 65 5210 Odense NV Telefon: 70 13 80 80 Telefax: 72 24 45 01 CVR-nr. 26 23 14 18     Anmeldelse Hus/Sommerhus Andet   Stilling: Navn: Adresse: Postnr.: By:   Telefon privat/arbejde: Eventuel e-mail: Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr: CPR-nr.:                     Policenummer:   Skadested og Skadedato Hvornår skete skaden? Dato bedes oplyst. I hvilket tidsrum er skaden sket? Hvor skete skaden? Fulstændig adresse bedes oplyst. Hvor er skaden sket? HusSommerhus Var huset opvarmet? JaNej Hvem kan besigtigelse af skade aftales med? Telefonnr.: Bebygget areal? Antal udnyttede etager? Hvad anvendes bygningen til? BeboelseErhvervAndet Er der tegnet Ejerskifteforsikring? Nej Ja Selskab og policenr.: Beskrivelse af skaden Beskrivelse af skaden, herunder hvordan skaden er opstået. Hvilke skader er sket og på hvilke bygninger? Bemærk reparation må ikke igangsættes uden aftale med selskabet!! Anslået reparationspris? kr. inkl. moms. Eventuel skadevolder/ modpart Navn (Stilling) Adresse Postnr. By Telefonnr./mobilnr. Forsikringsselskab Policenr. Bilens reg.nr. Politi-anmeldelse Hvornår? Dato bedes oplyst. Hvornår? Dato bedes oplyst. Hvem anmeldte skaden til politiet? Navn og adresse bedes oplyst. Eventuel anden forsikring Er forsikring tegnet mod samme skade i andet selskab? JaNej Forsikringsselskab Policenr. Reparatør Navn Navn Adresse Adresse Postnr. og by Postnr. og by Telefonnr. Telefonnr. Udfyldes kun ved skade på gulvbelægning Er belægningen limet på beton, brædder eller lignende? JaNej Er belægningen sømmet på gulvbrædder, parketgulv eller lignende færdigt gulv? JaNej Er belægningen løst ovenpå gulvbrædder, praketgulv eller lignende? JaNej Udfyldes kun ved rørskade Er der tale om synligt eller skjult rør? SynligtSkjult Er røret sprængt eller tæret? SprængtTæret Hvor mange meter rør skal skiftes? Overslag på reparation? kr. inkl. moms Udfyldes kun ved stormskade Hvor på bygningen er stormskaden sket? Hvilke bygningsdele er beskadiget? Er der konstateret indtrængning af nedbør samtidig med tagskaden? NejJa skadens omfang Ved skade på antenne skal alder på antennen oplyses? år: Udfyldes kun ved glasskade Vælg glassets art: Alm. termo3-lags termoTermo m/råglas Alm. glas Keramisk kogeplade Andet Var sanitet farvet? JaNej Farve: Mærke/type/fabrikat: Bemærkninger i øvrigt Underskrift Jeg erklærer hermed at de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold. Sted og dato Forsikringstagerens underskrift