ID=633620974269062500 Ver. 0.9   Forsikringstager       GF-FORSIKRING A/S Jernbanevej 65 5210 Odense NV Telefon: 70 13 80 80 Telefax: 72 24 45 01 CVR-nr. 26 23 14 18     Anmeldelse ansvar Husejeransvar   Stilling: Navn: Adresse: Postnr.: By:   Telefon privat/arbejde: Eventuel e-mail: Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr: CPR-nr.:                     Policenummer:   Skadevolder Hvem har forvoldt skaden? (Navn og adresse) Hvor er skaden sket? HusSommerhus Ved skade forvoldt af barn bedes oplyst: Bor barnet hos forsikringstager? JaNej Barnets alder? Hvorfor var skadevolder på stedet? Er skaden sket under udøvelse af erhverv? JaNej Hvis ja, hvori bestod arbejdet? Er skadevolder dækket af anden ansvarsforsikring? JaNej Hvis ja (selskab og policenr.) Var skadevolder spirituspåvirket? JaNej Skadedato Hvornår skete skaden? (dato og tidspunkt) Hvor skete skaden? (adresse) Eventuelle skadelidte/ modpart Navn Adresse Postnr. By Telefon/mobil Forsikringsselskab Policenr. Hører skadelidte til din husstand? JaNej Er skadelidte i familie med dig eller andre fra din husstand? JaNej Er eller var den skadelidte beskæftiget/ansat hos dig JaNej Er den skadelidte medejer af din virksomhed? JaNej Politi-anmeldelse Politianmeldt? NejJa - Stationens navn: Hvem anmeldte skaden? (navn og adresse) Oplysninger om skaden Hvordan skete skaden? (Beskrives udførligt, selvom politirapport er optaget - Vedlæg eventuel supplerende forklaring) Ansvar for uheldet Hvem mener du bærer ansvaret for uheldet? Hvorfor? Vidner til uheldet Stilling Stilling Navn Navn Adresse Adresse Postnr. og by Postnr. og by Telefon privat Telefon arbejde Telefon privat Telefon arbejde Udfyldes kun ved personskade Hvilken personskade er der sket? Skadelidtes cpr-nr. Er skadelidte under lægebehandling? JaNej Hos hvilken læge? (navn og adresse) Er skadelidte ulykkesforsikret? JaNej Hvis ja (selskab og policenummer) Er skaden anmeldt til den lovpligtige arbejdsforsikring? JaNej Hvis ja (selskab og policenummer) Udfyldes kun ved tingskade Var det beskadigede forsikret (f.eks. bilkaskoforsikret, bygningskaskoforsikret, indboforsikret) JaNej Hvilket forsikringsselskab? Policenr Reg.nr. på bil Er skaden anmeldt dertil? JaNej Var det beskadigede overladt til nogen af de forsikrede JaNej Hvis ja - fra hvilken dato? Er der fremsat erstatningskrav mod dig? JaNej Kravets størrelse? Er kravet rimeligt? Hvilke ting er beskadigede, og hvilke skader er der sket? Købsdato Købspris Underskrift Jeg erklærer hermed at de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold. Sted og dato Forsikringstagerens underskrift