ID=633620957002343750 Ver. 0.9   Forsikringstager       GF-FORSIKRING A/S Jernbanevej 65 5210 Odense NV Telefon: 70 13 80 80 Telefax: 72 24 45 01 CVR-nr. 26 23 14 18     Anmeldelse Hus/Sommerhus Brand   Stilling: Navn: Adresse: Postnr.: By:   Telefon privat/arbejde: Eventuel e-mail: Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr: CPR-nr.:                     Policenummer:   Skadested og Skadedato Hvornår skete skaden? (dato og tidspunkt) Hvor skete skaden? (fuldstændig adresse) Hvor er skaden sket? HusSommerhus Oplysninger om skaden Var huset opvarmet? JaNej Hvem kan besigtigelse af skade aftales med? (navn og telefon): Bebygget areal i m2? Antal udnyttede etager? Hvad anvendes bygningen til? BeboelseErhvervAndet: Er der udfærdiget tilstandsrapport for ejendommen? JaNej Er der tegnet Ejerskifteforsikring? Nej Ja (selskab og policenr.): Beskrivelse af skaden Beskrivelse af skaden, herunder hvordan skaden er opstået. Hvilke skader er sket og på hvilke bygninger? Anslået reparationspris i kr. inkl. moms: (Bemærk: reparation må ikke igangsættes uden aftale med selskabet!) Eventuel skadevolder/ modpart Navn Telefon/mobil Adresse Forsikringsselskab Policenr. Bilens reg.nr. Politi-anmeldelse Politianmeldt Nej Ja - Stationens navn: Hvornår? (dato) Hvem anmeldte skaden til politiet? (navn og adresse) Eventuel anden forsikring Er forsikring tegnet mod samme skade i andet selskab? JaNej Forsikringsselskab Policenr. Reparatør Navn Navn Adresse Adresse Postnr. og by Postnr. og by Telefon Telefon Udfyldes kun ved skade på gulvbelægning Er belægningen limet på beton, brædder eller lignende? JaNej Er belægningen sømmet på gulvbrædder, parketgulv eller lignende færdigt gulv? JaNej Er belægningen løst ovenpå gulvbrædder, parketgulv eller lignende? JaNej Udfyldes kun ved rørskade Er der tale om synligt eller skjult rør? SynligtSkjult Er røret sprængt eller tæret? SprængtTæret Hvor mange meter rør skal skiftes? Overslag på reparation i kr. inkl. moms Udfyldes kun ved stormskade Hvor på bygningen er stormskaden sket? Hvilke bygningsdele er beskadiget? Er der konstateret indtrængning af nedbør samtidig med tagskaden? NejJa - skadens omfang: Ved skade på antenne skal alder på antennen oplyses? år: Udfyldes kun ved glasskade Vælg glassets art: Alm. termo3-lags termoTermo m/råglas Alm. glas Keramisk kogeplade Andet Glassets højde i cm: Glassets bredde i cm: Glassets tykkelse i cm: Antal beskadigede ruder: Er ruderne ubrugelige som følge af brud? JaNej Var ruden punkteret? JaNej Var glasset monteret i bygningen? JaNej Udfyldes kun ved skade på sanitet Hvad er beskadiget? Håndvask Toilet Bidet Badekar Andet: Var saniteten farvet? Nej Ja - farve: Mærke/type/fabrikat Bemærkninger i øvrigt Underskrift Jeg erklærer hermed at de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold. Sted og dato Forsikringstagerens underskrift