ID=633620974586093750 Ver. 0.9   Forsikringstager       GF-FORSIKRING A/S Jernbanevej 65 5210 Odense NV Telefon: 70 13 80 80 Telefax: 72 24 45 01 CVR-nr. 26 23 14 18     Anmeldelse el-skade   Stilling: Navn: Adresse: Postnr.: By:   Telefon privat/arbejde: Eventuel e-mail: Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr: CPR-nr.:                     Policenummer:   Oplysninger om skaden Hvornår skete skaden? (dato og tidspunkt) Hvor skete skaden? (fuldstændig adresse) Hvordan skete skaden? Hvem kan besigtigelse aftales med? Navn og tlf. Hvem ejer de beskadigede genstande? Oplysninger om hårde hvidevarer Er de beskadigede hårde hvidevarer i en ejendom som du ejer? JaNej Øvrige oplysninger vedrørende skaden Hvilken skade er sket ifølge reparatøren? KortslutningLynnedslagAfledningOverspændingAndet: Navn og adresse på reparatøren: Ved kortslutning eller afledning - Hvad er årsag til skaden? SlidtageMekanisk fejlMangelfuld vedligeholdelseAndet: Er der sket yderligere skade i forbindelse med kortslutning? Oplysninger om beskadigede genstande Genstandens art Fabrikat/type på det beskadigede Købsdato Anskaffelsespris Genanskaffelsespris for tilsvarende ny genstand Overslag på reparation af genstanden Eventuel anden forsikring Er forsikring tegnet mod samme risiko i andet selskab? JaNej Hvis ja, forsikringsselskab Policenr. Underskrift Jeg erklærer hermed at de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold. Sted og Dato Forsikringstagerens underskrift