Indbo færdsel/havari

Oplysninger om uheldet

Hvornår skete uheldet? (dato og tidspunkt)

Hvor skete uheldet?

Ved havaritilfælde bedes skibets fabrikat oplyst?

Ved havaritilfælde bedes skibets model oplyst?

Var sikrede med som passager?

Nej

Hvordan skete uheldet?

Hvem mener du er ansvarlig for uheldet? - Hvorfor?

Ejerforhold

Hvem tilhører tingene? (navn og adresse)

Hører ejeren til husstanden?

Nej

Er ejeren barn af husstanden?

Nej

Barnets alder?

Er tingene leaset eller lejet?

Leaset

Lejet

Hvis ja hvem har du leaset eller lejet tingene hos?

Eventuel skadevolder/ modpart

Navn

Telefon/mobil

Adresse

Postnr.

Forsikringsselskab

Policenummer

Bilens registreringsnr.

Politianmeldelse

Politianmeldt?

Nej

Ja stationens navn:

Hvornår? (dato)

Hvem anmeldte skaden? (navn og adresse)

Eventuel anden forsikring

Er forsikring tegnet mod samme risiko i andet selskab?

Nej

Hvis ja, forsikringsselskab

Policenummer

Underskrift

Jeg erklærer hermed de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold.

Sted og Dato

Forsikringstagerens underskrift

Opgørelse over stjålne/beskadigede genstand
Genstandens art - mærke - type -årgang	Anskaffelses-tidspunkt	Oprindelig købspris	Nuværende genanskaffelses pris	Anslået værdi (dit krav)	Udfyldes af selskabet
Genstandens art - mærke - type -årgang	Måned/År	Kr.	Kr.	Kr.	Udfyldes af selskabet




































Samlet krav: