Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at dine oplysninger er det arbejdsgrundlag, vi har for at behandle skaden. Vi beder dig altid udfylde begge sider på anmeldelsen. Såfremt der er tale om stjålne eller beskadigede ting, skal du udfylde den blanket der vedrører rejsegods.
For at kunne yde dig den bedste service, er det vigtigt, at vi får et godt indblik i, hvilken skade du eller andre i din husstand har været udsat for, og hvilket omfang skaden har. Derfor beder vi dig besvare spørgsmålene omhyggeligt og eventuelt udfylde punkterne med supplerende oplysninger, hvis du mener der er specielle forhold, som ikke bliver belyst tydeligt nok i anmeldelsens rubrikker. Der er vigtigt at du præciserer dit krav, samt vedlægger dokumentation for kravet.
Rejseform: (charterrejse, individuelt arrangeret eller anden rejseform)
Eventuelt Rejsearrangør/Rejseselskab?
Rejsens art:
FerieErhvervFerie og erhvervAndet
Andre forsikringer/ Kreditkort
Har du tegnet andre former for rejseforsikring?
JaNej
Selskab:
Policenr.:
Forsikringssum:
Er sikrede medlem af Sygeforsikringen `Danmark`?
JaNej
Hvis ja, medlemsnr.:
Udfyldes altid ved krav vedrørende afbestillings-dækning
Hvad er årsagen til at rejsen er afbestilt? Lægeerklæring bedes indsendt.
Hvornår blev rejsen afbestilt.?
Har rejseselskabet refunderet rejsens pris helt eller delvis? Hvis ja, beløbet bedes oplyst.
Skadelidte/ sikrede
Navn
Stilling
Adresse
Postnr.
By
Cpr.nr.
Tlf. nr.
Oplysninger om skaden/sygdommen
Beskriv forløbet af sygdommen/tilskadekomsten/skaden nærmere:
Oplysninger ved krav som følge af sygdom/tilskade-komst (skal altid besvares)
Dato og tidspunkt for sygdommen/tilskadekomsten:
Dato og tidspunkt for eventuel hospitalsindlæggelse:
Dato og tidspunkt for eventuel lægeordineret sengeleje, ro og hvile eller ødelagt rejsedøgn.
Såfremt den sygdomsramte/tilskadekomne er blevet hospitalsindlagt eller skriftligt ordineret sengeleje eller ro og hvile af en læge, bedes oplyst hvor længe.(lægedokumentation bedes vedlagt)
Fra den:
Til den
Såfremt den sygdomsramte/tilskadekomne er blevet hjemtransporteret i første halvdel af feriens planlagte varighed, bedes dato og tidspunkt oplyst:
Hjemtransport blev arrangeret af:
Dato for første behandling hos læge: (dokumentation bedes vedlagt) Dato:
Erstatningskrav
Opgørelse af erstatningskrav
Beløb
Dokumentation for krav bedes indsendt.
Supplerende oplysninger
Underskrift
Undertegnede giver hermed selskabet tilladelse til at indhente alle lægelige akter, der måtte være nødvendige til vurdering af spørgsmål i forbindelse med min tilskadekomst, samt til at videresende disse til andre selskaber der skal foretage udbetaling af erstatning i anledning af skaden. Er tilfældet anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen eller politiet, giver jeg samtidig selskabet min tilladelse til at indhente eventuelle oplysninger hos disse.
Rejseafbrydelse