ID=633620977090625000
Ver. 0.9		  
Forsikringstager  
   
 
  Anmeldelse indbo
Vandskade
  Stilling:
Navn:
Adresse:
Postnr.: By:
 


Telefon privat/arbejde:
Eventuel e-mail:
Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr:
CPR-nr.:                     Policenummer:
 
Oplysninger om skaden
Hvornår skete skaden?
Hvilken skade er sket?
Hvor skete skaden? Fulstændig adresse bedes oplyst
Er der sket bygningsskade?
JaNej
Er der tegnet bygningsforsikring?
Nej Ja Selskab?
Hvis ja - Hvilken bygningsskade er der sket?
policenr.
Hvordan skete skaden?
Ejerforhold
Hvem tilhører tingene? Navn og adresse bedes oplyst
Hører ejeren til husstanden?
JaNej
Er ejeren barn af husstanden?
JaNej
Barnets alder?
Er tingene leaset eller lejet?
LeasetLejet
Hvem har du leaset eller lejet tingene hos?
Eventuel skadevolder
Navn (stilling)
Adresse
Postnr.
By
Telefonnr./mobilnr.
Forsikringsselskab
Policenr.
Tæppeskade
Tæppet ligger på betongulv eller lignende ikke færdigt gulv
JaNej
Tæppet ligger på parketgulv eller lignende færdigt gulv
JaNej
Er tæppet limet på gulvet?
JaNej
Politi-anmeldelse
Til hvilken politistation er skaden anmeldt?
Hvornår? Dato bedes oplyst
Hvem anmeldte skaden? Navn og adresse bedes oplyst
Eventuel anden forsikring
Er forsikring tegnet mod samme risiko i andet selskab?
JaNej
Forsikringsselskab
Policenr.
Underskrift
Jeg erklærer hermed at de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold.
Sted og dato
Forsikringstagerens underskrift
 
   
Opgørelse over stjålne/beskadigede genstand

Genstandens
art - mærke - type -årgang

Anskaffelses-tidspunkt

Oprindelig
købspris

Nuværende genanskaffelses
pris

Anslået værdi
(dit krav)

Udfyldes
af
selskabet

Måned/År

Kr.

Kr.

Kr.
Samlet krav: