Hvis du har tegnet kaskoforsikring på din motorcykel, og du kommer ud for et uheld, hvor der ikke er andre indblandet, har mulighed for at anmelde skaden til os telefonisk på tlf. 70 13 80 80 hverdage mellem 08.30–14.00. Vi beder dig  oplyse policenummeret på din motorcykelforsikring.
ID=633620992524531250
Ver. 0.9		  
Forsikringstager  
   
 
  Anmeldelse motorcykel/knallert
  Stilling:
Navn:
Adresse:
Postnr.: By:
 


Telefon privat/arbejde:
Eventuel e-mail:
Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr:
CPR-nr.:                     Policenummer:
 
Forsikrede motorcykel/ knallert
Registreringsnummer
Fabrikat/type/motorstørrelse
Årgang
Farve
Fører
ForsikringstagerÆgtefælle/samleverhjemmeboende barnlåner/leaserreparatørandre - angiv:
Har pågældende gyldigt kørekort til motorcykelen/knallerten
JaNej
Kørekortnr.
udstedt den
Førerens navn (hvis forsikringstager ikke er fører)
Adresse
Postnr.
By
Cpr.nr.
Skadedato og skadested
Hvornår skete skaden? (dato og tidspunkt)
Hvor skete skaden?
Politianmeldelse
Politianmeldt
NejJa stationens navn:
Alkotest(ballon)
JaNej
Spiritusprøve (blod)
JaNej
Skade på motorcyklen/ knallerten
Hvilken skade er sket?
Skaden bedes markeret med O
Hvis motorcyklen/knallerten ikke allerede er indsat til reparation, beder vi dig indsætte den på værksted og anmode om at kontakte vores taksator. Vi gør opmærksom på, at reparation ikke må påbegyndes, før taksatoren har besigtiget skaden.
skal skaden repareres?
JaNej
Beskrivelse af hændelsesforløbet (eventuelt yderligere forklaring og rids kan vedlægges)
Personskade (ved skade på mindreårige - venligst forældres navn.
Navn
Adresse
Postnr.
By
Hvori består skaden?
Skadelidte var (Fører, passager, andet)
Skade på ting (der ikke tilhører forsikringstager)
Ting
Skadens omfang
Ejer
Hvor befandt tingen sig?
Underskrift
Jeg erklærer hermed de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold.
Sted og dato
Forsikringstagerens underskrift