Hvornår skete ulykkestilfældet? (dato og tidspunkt)
Beskrivelse af ulykketilfældet
Hvorledes skete ulykkestilfældet? (Beskrives udførligt, selvom politirapport er optaget)
Eventuel skadevolder
Er skaden forårsaget ved fejl eller forsømmelse, og i så fald af hvem og på hvilken måde?
Eventuel skadevolders forsikring
Policenr.
Skaderamte tand/tænder
Du bedes sætte et kryds i den/de tænder, som er beskadiget ved uheldet. Der skal i denne sag ikke udfyldes særligt tandskema af egen tandlæge eller skoletandlæge. Eventuel udtalelse fra tandlægen vil kun blive honoreret, hvis vi efterfølgende skriftligt beder tandlægen om en sådan.
Andet forsikringsselskab
Er barnet ulykkesforsikret i et andet selskab?
NejJa i selskab:
Policenr.
Information
NB. Vi gør opmærksom på, at al tandbehandling betales af det offentlige, indtil barnet er fyldt 18 år. Denne anmeldelse har således betydning, hvis skaden betyder varige skader på skaderamte tand/tænder, som skal behandles efter det fyldte 18. år.
Underskrift
Jeg erklærer hermed de oplysninger jeg har givet i anmeldelsen, svarer til de faktiske forhold.
Nej