ID=633621716198281250 Ver. 0.9   Forsikringstager       GF-FORSIKRING A/S Jernbanevej 65 5210 Odense NV Telefon: 70 13 80 80 Telefax: 72 24 45 01 CVR-nr. 26 23 14 18     Anmeldelse Ulykke Varigt men   Stilling: Navn: Adresse: Postnr.: By:   Telefon privat/arbejde: Eventuel e-mail: Bank-/girokonto: Reg.nr.: Kontonr: CPR-nr.:                     Policenummer:   Skadelidte/ uheldsramte Skadelidtes navn Cpr-nr. Adresse Telefon Stilling Beskrivelse af uheldet Hvornår skete uheldet? (dato og tidspunkt) Hvor skete uheldet? Hvorledes skete uheldet? (Besvar dette nøjagtigt og udførligt, således at GF-FORSIKRING kan danne sig et klart billede af, hvad der skete ved den pågældende lejlighed) 1. Hvad skete umiddelbart før uheldet? 2.Hvorledes skete uheldet? Beskrivelse af uheldet 3. Hvad var den direkte årsag til uheldet? 4. Hvori består beskadigelsen? Politianmeldt Nej Ja Stationens navn: Var skadelidte påvirket af alkohol, medicin eller andre rusmidler? JaAlkotestNej Var der vidner til uheldet? JaNej Hvis ja, hvem? Var nogen skyld i uheldet? JaNej Modpart Registreringsnr. Forsikret i selskab: Policenr. Uheldet er sket i fritidenUheldet er sket under arbejde for andreUheldet er sket som selvstændig erhvervsdrivende Behandling Hvornår kom skadelidte under behandling? (dato) Skadelidtes egen læge (navn og adresse) I hvor lang tid skønnes uarbejdsdygtigheden at vare? ca. antal uger/måneder Har du været indlagt eller ambulant behandlet på hospital? NejJa hospitalets navn Andre selskaber Er ulykkestilfældet anmeldt til den lovpligtige Arbejdsskadeforsikring? NejJa (selskab og policenr.): Er skadelidte omfattet af sygeforsikringen `danmark`? NejJa (gruppenr.): Er skadelidte forsikret i et andet forsikringsselskab? NejJa (selskab og policenr.): Skadelidtes beskæftigelse Er skadelidte beskæftiget udelukkende med kontorarbejde? JaNej Hvis Nej, angiv beskæftigelse Er skadelidte beskæftiget udelukkende med husligt arbejde? JaNej Andet arbejde: Øvrige oplysninger Var du fuldstændig rask ved ulykkestilfældets indtræden? JaNej Hvis nej, hvad fejlede du? Har du været syg (bortset fra alm. forekommende forkølelse eller influenza?) JaNej Hvis ja, hvad fejlede du? Hvis ja, hvornår? Har du tidligere været udsat for ulykketilfælde? JaNej Hvilken legemsdel? JaNej Har du modtaget erstatning herfor? JaNej Hvis ja, i hvilket forsikringsselskab? skadenr.: Ménprocent? Besvares ved færdselsuheld Køretøjets fabrikat Køretøjets reg.nr.: Forsikret i: Policenr.: Førerens navn: Adresse: Såfremt skadelidte var fører af motorkøretøj, havde skadelidte lovbefalet førerbevis til kørslen? JaNej Ved kørsel på motorcykel bar du da fastspændt styrthjelm? JaNej Var føreren påvirket af alkohol, medicin eller andre rusmidler? JaAlkotestNej Oplys antal personer inkl. fører i vognen på skadetidspunktet: Fuldmagt Underskrift Undertegnede erklærer herved, at overnævnte oplysninger er korrekte. Under henvisning til Lov om Offentlighed i forvaltning, giver jeg hermed GF-FORSIKRING fuldmagt til på mine vegne at indhente kopi af journaler fra sygehus, både hvad angår aktuelle og tidligere lidelser. Samtidig giver jeg GF-FORSIKRING fuldmagt til at indhente oplysninger hos læger, andre behandlings-institutioner eller forsikringsselskaber, samt at gøre disse bekendt med det, der er oplyst til GF-FORSIKRING. Hvis ulykkestilfældet er anmeldt til Politiet eller Arbejdsskadestyrelsen, eller der hos offentlige myndigheder er ansøgt om pension, giver jeg ligeledes GF-FORSIKRING fuldmagt til at indhente oplysninger hos disse myndigheder. Dato: Underskrift Ved underskrift af andre end tilskadekomne bedes navn og adresse samt slægtsforhold venligst oplyst.