Hvornår skete ulykkestilfældet? (dato og tidspunkt)
Hvori består beskadigelsen?
Var skadelidte rask og arbejdsdygtig da skaden skete?
JaNej
Politianmeldt?
NejJa
Stationens navn:
Var skadelidte påvirket af alkohol, medicin eller andre
rusmidler?
JaAlkotestNej
Var der vidner til ulykkestilfældet?
NejJa
- hvem?
Var nogen skyld i ulykkestilfældet?
JaNej
Modpart Reg.nr.
Forsikret i:
Policenr.:
Er ulykken sket i fritiden?
JaNej
Er ulykken sket under arbejde for andre?
JaNej
Er ulykken sket som selvstændig erhvervsdrivende?
JaNej
Øvrige oplysninger
Er skadelidte ulykkesforsikret i et andet selskab?
Nej
Ja (selskab og policenr.):
Er skadelidte omfattet af Sygeforsikringen `danmark`?
Nej
Ja (gruppenr.):
Er ulykkestilfældet anmeldt til den lovpligtige
Arbejdsskadeforsikring?
Nej
Ja (selskab og policenr.):
Beskrivelse af ulykkestilfældet
Hvorledes opstod ulykkestilfældet? (beskrives udførligt,
selvom politirapport er optaget)
Fuldmagt Underskrift
Undertegnede erklærer herved, at ovennævnte oplysninger er
korrekte. Under henvisning til Lov om Offentlighed i
forvaltningen, giver jeg hermed GF-FORSIKRING fuldmagt til
på mine vegne at indhente kopi af journaler fra sygehuse,
både hvad angår aktuelle og tidligere lidelser. Samtidig
giver jeg GF-FORSIKRING fuldmagt til at indhente oplysninger
hos læger, andre behandlingsinstitutioner eller
forsikringsselskaber, samt at gøre disse bekendt med det,
der er oplyst til GF-FORSIKRING. Hvis ulykkestilfældet er
anmeldt til Politiet eller Arbejdsskadestyrelsen, eller der
hos offentlige myndigheder er ansøgt om pension, giver jeg
ligeledes GF-FORSIKRING fuldmagt til at indhente oplysninger
hos disse myndigheder.
Sted og dato
Underskrift
Ved underskrift af anden end tilskadekomne: oplys venligst navn,
adresse samt slægtsforhold til tilskadekomne.
Ja